Estrategias de Telemedicina y Teleeducación desde la base comunitaria: La experiencia de TulaSalud en Guatemala

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Por Isabel Lobos y Noé Qurioa

Desde el año 2,004, la Fundación Canadiense Tula ha colaborado con el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) de Guatemala, para fortalecer el sistema de atención primaria de salud y contribuir a la reducción de la morbilidad y  mortalidad materno infantil, especialmente de zonas rurales del país, implementando una serie de estrategias de salud digital como herramientas que permiten y optimizan el acceso a los servicios esenciales de salud, así como a la educación y capacitación al recurso humano del primer y segundo nivel de atención.

A raíz de un proyecto denominado “Promoción de Enfermería para la Atención Primaria de Salud”, implementado durante los años 2,004 a 2,008, y en el que se formaron a auxiliares de enfermería comunitaria para las comunidades rurales, indígenas y postergadas de diversos departamentos, Fundación Canadiense Tula inició su acompañamiento y soporte, financiando acciones para fortalecer las acciones de dicho proyecto y cuando éste llegó a su fin, para dar sostenibilidad a sus intervenciones, se fundó Asociación Tula Salud, el 18 de febrero del año 2,008.

A partir del 2007, se inició una nueva línea de acción a través de una de las primeras estrategias de salud móvil (mHealth) de Centro América. El personal de salud que trabajaba principalmente en áreas comunitarias, y la red de salud de segundo y tercer nivel de atención del MSPAS en Alta Verapaz, fueron dotados de teléfonos celulares y las capacidades necesarias para mejorar y facilitar el sistema de referencia, respuesta y seguimiento de pacientes y salvar vidas mediante teleconsultas y coordinaciones; asesorías médicas y traslados urgentes especialmente por embarazos, partos y puerperios complicados o niños graves, utilizando los teléfonos como medios de comunicación.

Esta red de telefonía ha evolucionado y actualmente también se utiliza para que el personal del primer nivel de atención, pueda realizar consejería en salud materno infantil; además permite la vigilancia epidemiológica digital, ya que los auxiliares de enfermería de puestos de salud registran la información de mujeres embarazadas, puérperas y niños menores de 5 años, para que los mismos auxiliares de enfermería, sus supervisores y demás tomadores de decisiones de la red de servicios de salud, puedan dar seguimiento a la situación epidemiológica de la población materno infantil de las comunidades rurales.

En el año 2016, el Gobierno de Canadá se sumó a este esfuerzo y conjuntamente con Fundación Tula, han financiado el proyecto “Mejoramiento de la Salud Materno Infantil 2016-2020, a través de eSalud Comunitaria” dirigido a 90 Distritos Municipales de Salud, más de 6,600 comunidades rurales y aproximadamente 3.4 millones de habitantes; cuyo fin continúa siendo la disminución de la morbilidad y  mortalidad materno infantil y la desnutrición.

El proyecto tiene dos grandes líneas de acción:

  1. Telecapacitación, la cual fortalece las competencias del personal multidisciplinario que forma parte del primer y segundo nivel de atención en salud para brindar atención integral a la población materno infantil. Mediante acciones educativas b-Learning, las Direcciones de Área y Distritos Municipales de Salud, juegan un papel fundamental, administrando, desarrollando y supervisando los programas y acciones educativas que priorizan, con el apoyo de TulaSalud.
  2. eSalud, Esta línea de acción se refiere a la estrategia de eSalud a nivel comunitario, que fortalece las acciones de atención primaria que realizan los puestos de salud y territorios que integran el primer nivel de atención y optimiza las redes integradas de servicios de salud mediante la dotación de teléfonos celulares inteligentes a actores claves del primer, segundo y tercer nivel de atención, así como a administrativos de las Direcciones de Área de Salud para 4 acciones relevantes:
    1. Referencia y respuesta
      • Teleconsultas
      • Traslados urgentes
    2. Consejería en salud materno – infantil y nutricional
      • Recursos multimedia
    3. Vigilancia epidemiológica
      • Registro de datos
      • Difusión y uso de la información epidemiológica de la salud materno infantil
    4. Aprendizaje Colaborativo

Actualmente la red la integran 4,375 usuarios (personal de salud) de 4 departamentos de Guatemala: Alta Verapaz, El Quiché, Huehuetenango y Sololá, en las redes de servicios de salud en los 3 niveles de atención, y el proyecto se encuentra en una fase de transferencia de capacidades al Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de Guatemala, con la intención de garantizar su institucionalización y sostenibilidad en el tiempo.

La intervención en el contexto comunitario utilizando estrategias de salud digital, ha contribuido en la reducción de la mortalidad materna en los lugares en donde se ha implementado, demostrando que la planificación y diseño de las soluciones incluyendo experiencias de base comunitaria, puede tener un gran impacto para la prevención y atención oportuna de la morbilidad y mortalidad en las áreas rurales, indígenas y excluidas en países de bajos ingresos.

Isabel Cristina Lobos Medina, es Directora Ejecutiva en Asociación TulaSalud.

Noe Martin Quiroa Coy, es Sub-Director Técnico en Asociación TulaSalud.

9 Comments

    • admin

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      Hello Abhay, thanks for writing and we will send the English version to your email. You also can switch the language of Website in the up-right button named “Idiomas”, you can find English and other languages options. Thanks again

  2. Carolina Danovaro

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    Muchas gracias por compartir. Cuales han sido los principales desafios y lecciones aprendidas de este proyecto? Han habido limitaciones por problemas de alfabetismo para la parte de eSalud? Se podria ampliar para incluir reporte de otros eventos, como falta de insumos en algun centro de salud?

    • Noe Martin Quiroa Coy

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      Cuales han sido los principales desafíos y lecciones aprendidas de este proyecto?
      El programa ha crecido de un pequeño piloto en 2007, pasando por una red de 464 Facilitadores Comunitarios (Voluntarios) en 2013, hasta llegar a 4,367 trabajadores del Ministerio de Salud, en 4 departamentos del país, todos dotados con smartphones que ayudan a monitorear a miles de mujeres embarazadas y niños.
      A lo largo de todo este tiempo, hemos implementado varias Tecnologías de Información y Comunicación dirigidas a mejorar la eficacia, la escalabilidad y la sostenibilidad del programa, que van desde las herramientas de comunicación a través de SMS a herramientas más integrales de manejo de casos, en una constante incorporación de mejoras, con la finalidad de entregar herramientas que se acoplen de mejor manera a las necesidades de los usuarios.

      Es claro que este camino no ha sido nada fácil y nos hemos enfrentado a muchos desafíos, entre los que podemos mencionar algunos:

      La inestabilidad del Ministerio de Salud, a causa de la alta rotación de sus autoridades y cambios en los modelos de atención: Solo en los últimos 3 años hemos tenido 3 distintos Ministros de Salud, cada uno con su equipo de trabajo y distintas estrategias de intervención que afectan a la parte operativa.
      Compromiso de los actores en Asumir su Rol de manera proactiva dentro de la estrategia: A pesar de que existe un convenio que oficializa la estrategia dentro del Ministerio de Salud, existe personal local, cada vez en menor porcentaje, que percibe la estrategia como algo que no pertenece a la institución para la que trabaja, por lo tanto, muchas veces no se hacen cargo de las responsabilidades que la estrategia les demanda. Un ejemplo: cuando se recluta personal nuevo, cada Distrito de Salud debe ser responsable de hacer un proceso de inducción, dónde debe contemplarse la socialización de la estrategia de eSalud y la entrega de capacidades para la utilización de sus herramientas. Sin embargo en la práctica esto no siempre sucede de manera proactiva, la mayoría de las veces tenemos que intervenir y abogar para que se realicen los proceso de capacitación, al final del día las actividades se realizan pero aún es necesario un acompañamiento, supervisión, monitoreo e incidencia por nuestra parte.

      El proceso de Institucionalización: Este es otro aspecto un tanto complejo, a pesar de que las 6 Áreas de Salud donde tenemos presencia, están de acuerdo en que esta estrategia debe institucionalizarse, ya que articula de mejor manera los servicios de salud y han visto los beneficios y las bondades de los distintos componentes de la estrategia. Prueba de ello las direcciones de áreas de salud donde tenemos intervención, en sus trabajos de planificación para el siguiente año, incluyeron los costos recurrentes de la estrategia (Telefonía, Internet, Alojamiento y soporte Técnico), sin embargo cuando se asignan los techos presupuestarios, éstos no alcanzan para cubrir estos gastos. Otros desafíos, por no decir la gran mayoría se ubican en el nivel central, ya que por lo que entiendo, es necesario que exista alguna normativa que regule el uso de las TICs en el campo de la salud. Esto no quiere decir que todo este malo, hemos encontrado muy buena apertura en las actuales autoridades y este proceso ha ido en avance de a poco en poco, siempre conscientes que en el corto plazo se ve la transición al nuevo gobierno y nuevas autoridades para el Ministerio de Salud.

      Pero también hemos aprendido algunas cosas, por mencionar algunas:
      En el tema de la Salud:

      • La Promoción de la salud, utilizando las TIC puede ser eficaz pero si se mantienen culturalmente sensibles y también es importante incorporar las consideraciones de género.

      • En el tema de la Prevención, es fundamental fomentar la comunicación entre el personal de campo, que brinda la atención directa en las comunidades y los profesionales de la salud que están en niveles de atención con mayor resolución, para mejorar los resultados de la salud a nivel comunitario. Así también hemos visto que la participación de la comunidad incluyendo a los líderes locales, municipales y departamentales en la ejecución de programas es un elemento importante para asegurar la sostenibilidad del este tipo de estrategias, pero también sirve para que la comunidad misma sepa con los recursos con los que cuentan, para demandarlos al momento de las consultas.

      • Para la vigilancia en tiempo real, la recopilación y difusión de información sanitaria pueden contribuir a una mejor toma de decisiones y se pueden tener mejores resultados, que se traducen en beneficios para las mujeres y los niños en el ámbito de la comunidad.

      En el tema de las TICs
      • Aplicación del principio KISS: (Keep It Super Simple), Aunque hay una pequeña variante en relación al enunciado original, esto gracias a nuestro CTO, Ray Brunsting, quien decía: “debemos tratar siempre de mantenerlo todo con mucha simpleza, no siempre la mejor solución es la más compleja”. Y aunque esto muchas veces es difícil de aplicar en su totalidad, hemos visto que lo que se ha desarrollado tomando en cuenta esta filosofía ha superado la prueba del tiempo. En el nivel comunitario por ejemplo, la estrategia contempla teléfonos para los Auxiliares de Enfermería que brindan la atención primaria, y aunque los teléfonos también se utilizan para usos más avanzados como la vigilancia epidemiológica, y el seguimiento de casos de pacientes, las simples llamadas de teléfonos han proporcionado los beneficios más tangibles. Cientos de vidas se han salvado mediante el uso del teléfono para consultar a un médico o coordinar traslados de emergencia a los centros de salud locales.

      • El uso de las TICs es apropiado para dar servicios de salud de calidad a las poblaciones aisladas del territorio de Guatemala.

      • Hay más apertura de parte del personal de salud a recibir y utilizar las TICs para trabajar y recibir capacitaciones a distancia para reforzar su capacidad, además que muchas veces no hay otras alternativas.

      • Las TICs, las cuales están utilizadas ahora en todo el mundo, deben ser vistas como un medio de intervención y no como un fin en sí mismas, la importancia es el contenido difundido y la posibilidad de mantener un contacto entre el personal de salud y la población de todo el país.

      Ha habido limitaciones por problemas de alfabetismo para la parte de eSalud?
      • Al inicio de nuestras implementaciones, trabajamos con voluntarios comunitarios, la mayoría campesinos, agricultores, sin ninguna familiaridad con las TICs y en algunos casos apenas podían leer y escribir. En este escenario quizá se pudiera pensar en que sería imposible poner en marcha una herramienta que colectara datos para hacer vigilancia en salud a través del uso de móviles. Debo confesar que fue también mi pensamiento inicial, sin embargo sobre la marcha tuvimos que aprender a enseñar, comprendiendo al usuario, hablando su idioma, construyendo material de apoyo bastante gráfico.
      • Pero no solamente aprendimos la manera de enseñar, sino que también aprendimos muchas cosas del contexto, por ejemplo: “La selección del Aparato”, que pudiera ser una tarea sencilla, debía considerar no solo el rendimiento del equipo mismo, sino también debía cumplir con las necesidades de los usuarios, que demandaban botones grandes debido a las limitaciones de motricidad fina, carcasas robustas por sus tareas regulares, sensibilidad en la recepción por la postergación de las comunidades y la cobertura de la red de telefonía, duración de la batería debido a lugares donde hay acceso limitado a fuentes de energía eléctrica. Solo por mencionar algunas, por supuesto con la venida del Smartphone algunas cosas han cambiado.

      Se podría ampliar para incluir reporte de otros eventos, como falta de insumos en algún centro de salud?
      • Desde el inicio se planteó un diseño, que permite ir agregando componentes o módulos, por supuesto primero es necesario entender las necesidades y el alcance de la tecnología disponible, para evaluar si puede existir una solución factible.
      Quizá como parte de nuestra experiencia, vale la pena contar que en colaboración con el Fondo Global, entre 2013 y 2014, usando móviles basados en Symbian (No del tipo Smartphone) hicimos un piloto con colaboradores voluntarios y centros de microscopia periférica, para apoyar el diagnóstico e inicio de tratamiento oportuno para la malaria; en esa oportunidad incorporamos el manejo de los insumos y de medicamentos manejados por los colaboradores voluntarios, a manera que pudieran reportar la actualización de su stock de manera semanal, esto permitió a los gestores del proyecto tomar decisiones para el abastecimiento oportuno y el movimiento de insumos y medicamentos de puntos con poca demanda hacia puntos bastante activos.
      Hoy día esto no se ha incorporado debido a que la mayoría de los sectores atendidos por personal de salud, no cuentan con infraestructura física (inmuebles) propiedad del Ministerio de Salud, por lo tanto por razones fiscales de contraloría no pueden manejar medicamentos e insumos, en tal sentido esto no ha sido un requerimiento manifiesto.

  3. Marie Vera, MSGH

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    Turning the average cell phone into a healthcare technology is an excellent use of resources, especially when trips to see midwives/Ob-gyn can adversely affect the everyday activities of women of reproductive age and their children. Having studied how such initiatives positively impact women who would otherwise not have Ob-gyn access, this means so much in reducing maternal and fetal death rates the world over.
    Questions:
    How are transportation logistics managed when a woman’s pregnancy becomes emergent and she needs immediate care?
    If she has other children, are there safeguards in place for them should mom need care away from home?

    Thank you for sharing this information as it may spark other inexpensive ideas in health technology, which are sorely needed in low resource settings.

    • admin

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      Hello Marie, thanks for your comment and we have send your questions to colleagues of TulaSalud.

    • Noe Martin Quiroa Coy

      Responder

      Very Good Questions!

      Before answering your questions, it is perhaps worth clarifying that to reach sustainability and successfully transfer and institutionalize the strategy all these years we have worked in collaboration with the Ministry of Health, installing capacity in the Ministry’s human resources. In this sense we are not responsible for the actions in the field, we only provide advice, technology and financial and technical support for the implementation and the Ministry of Health assumes all the operational actions of the strategy.

      To answer both questions:
      The ministry of health within the community-level actions has implemented “Community Health Committees”, who are responsible for making and executing community emergency plans, which is a plan for aiding pregnant women in an emergency situation. What we have seen in practice is that each health committee has different ways of operating, in some cases they are limited only to the coordination for the transfer, in other cases besides the coordination, they have created revolving funds to help families with expenses incurred during the emergency. These committees are responsible for contacting a vehicle to transport the patient, who is transported from the community with her own resources. On the other hand, there are also communities where you can only walk, here this health commission is involved to transport pregnant women using makeshift stretchers or chairs in the back, until they reach a road where if previously coordinated with the services, there will be an ambulance waiting. Ambulances are also another resource available to the Ministry of Health, but they are not always the best alternative, since communities are usually very distant from the health center and emergencies where time is also a critical factor, therefore the strategy of health commissions and Community emergency plans are mechanisms that seek the empowerment of the population, and that they can anticipate and identify how they can more efficiently coordinate the transfer of these patients in a state of emergency. Of course, coordination, guidance for patient stabilization measures and preparation of services for patient reception is done through the use of the eHealth strategy telephone network.

      On the other hand, there are also family emergency plans, which are promoted during visits or consultations made to pregnant women, who are guided on the importance of having a plan that addresses issues such as document management, monetary savings, recommendation of children, animals and housing. In this sense, families must be responsible for identifying the different situations and how to deal with them when the emergency occurs. As TulaSalud, we have supported the issue of counseling through the use of videos that in addition to being recorded in Spanish, we have dubbed into local languages, not only for the family emergency plan, but we have also included some topics such as identification of danger signs, good practices in food, hygiene habits, gender, violence and prevention of other aspects.

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